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关注焦虑抑郁障碍

时间:2019-05-29

  

关注焦虑抑郁障碍

  国外研究报道,焦虑性抑郁易发生于女性、非洲和西班牙裔、无业、受教育程度低和低收入群体,当前年龄较大、未婚群体发生率较低。临床特征方面,焦虑性抑郁患者病情更严重,自杀观念发生率更高,更易共病广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍、广场恐惧症、疑病障碍和躯体形式障碍。

  焦虑性抑郁障碍对治疗结局影响的研究结论不尽相同,较早期研究或事后(post-hoc)分析结果未提示焦虑性与非焦虑性抑郁障碍治疗结局的差异,尤其在排除焦虑障碍共病的情况下。

  一项研究发现,429例抑郁症患者中有49%符合焦虑性抑郁判断标准,该群体除当前年龄较大、受教育程度低、病情较重等特征与其他研究一致外,尚具有更高比例的忧郁型特征。国内针对难治性抑郁症群体的研究结果显示,焦虑性抑郁占比近70%,与非焦虑性抑郁相比具有当前年龄较大、女性和成年发病倾向较高、抑郁程度更严重以及更可能伴强迫症状等特点;Logistic回归分析结果显示,当前年龄、抑郁严重程度、自杀观念和强迫症状是焦虑性抑郁的危险因素。

  ICD诊断系统于1992年将“混合性焦虑-抑郁”作为独立于抑郁障碍的诊断纳入第10版诊断分类,DSM系统则于1994年纳入“混合性焦虑和抑郁障碍”分类条目。上述2个概念皆指阈下抑郁障碍和阈下焦虑障碍的共患,后被大量研究采用作为焦虑性抑郁障碍的评估和判断标准。

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  新修订ICD-11系统纳入抑郁障碍“伴显著焦虑症状”亚型,即在抑郁障碍诊断成立的前提下,存在如下显著焦虑症状:感觉紧张、焦虑或烦躁不安;无法克制的担心;恐惧将要发生可怕的事;无法放松;运动性紧张;以及自主神经系统症状等。

  一项2009年发布的中国前瞻性、多中心、队列研究共纳入508例符合美国DSM-IV抑郁症诊断标准的患者,采用17项汉密尔顿抑郁量表和焦虑量表、社会功能缺陷筛选量表和临床总体印象量表(CGI)对其进行评估,观察流行病学资料、焦虑抑郁症状群及自杀状况。结果显示,抑郁症患者焦虑障碍的共病率为68.9%,16.7%共病多种焦虑障碍。焦虑障碍种类分布以广泛性焦虑障碍为主,为56.1%。焦虑对抑郁症的临床严重程度有显著统计学意义。36%患者同时伴有躯体疾病。

  在导致抑郁障碍临床表现复杂化和预后不良的诸多影响因素中,共患焦虑是最常见和最重要的因素之一。抑郁障碍共患焦虑特征若未能获得全面、有效的评估,很可能导致患者的焦虑水平被低估而得不到相应治疗,进而导致临床治愈机会进一步减少。

  在中国5个城市15家三级甲等综合医院的心血管科、消化科、神经科和妇科门诊,对8487例患者开展诊断性调查显示,焦虑障碍的患病率8.6%,焦虑和抑郁同时存在的患病率是4.1%;445例符合焦虑障碍诊断标准的患者中,接近半数与抑郁障碍共病。针对美国普通人群的共病率研究中,12个月内患有抑郁症且同时诊断为焦虑的比例高达51.2%-57.5%。

  研究表明,抑郁症与焦虑共病在临床上是常见的现象,合并的焦虑障碍以广泛性焦虑障碍为主,1/3的患者合并躯体疾病,应引起临床医生重视。

  然而近年来,越来越多的研究支持以下结论:焦虑性抑郁障碍的患者较非焦虑性抑郁障碍患者具有更差的结局倾向。如STAR*D研究的第一阶段,西酞普兰单药治疗12-14周后,仅有22%的焦虑性抑郁障碍患者达到治愈,且起效较慢,不良反应发生率和严重程度均较高。之所以出现这一现象,很可能是因为抑郁障碍共患焦虑特征未能获得全面、有效的评估,造成临床工作中共病诊断偏低,导致患者的焦虑水平被低估而得不到相应治疗,进而导致临床治愈机会进一步减少。这些研究结果共同提示,在抑郁障碍总体治疗结局尚不理想的大背景下,焦虑性抑郁障碍呈现出对多种类型的抗抑郁剂单药治疗的普遍阻抗倾向。

  据流行病学调查和医疗机构调查报道,近40%~70%的抑郁障碍现患社区人群或机构就诊群体共病至少一种焦虑障碍。国内研究报道,抑郁障碍就诊患者共病焦虑障碍的比例高达60.2%~68.9%,社区人群中心境障碍和焦虑障碍的共患率高达63%。相比于无焦虑障碍共病的抑郁障碍病患,共病群体具有总体疾病特征更复杂、病情更严重、社会经济状况较低下、功能损害更严重、残疾程度更高、生活质量较差等特征。更为重要的是,大量研究结果显示该群体具有更显著的预后不良倾向。

  2012年,DSM-5草案将混合性焦虑抑郁作为未来新系统的备选独立诊断分类之一,后因其作为疾病诊断的稳定性和诊断一致性均较差等原因而遭弃。DSM-5进而在抑郁障碍的诊断分类中增加了“伴焦虑痛苦亚型”,即现患重性抑郁障碍伴≥2条特定焦虑症状。

  专家点评:抑郁障碍共病焦虑非常普遍,其患病率远高于不伴焦虑的抑郁障碍。与不伴焦虑的抑郁障碍患者相比,抑郁障碍共病焦虑的患者病情更为复杂和严重、睡眠障碍发生率更高、心血管事件风险增加、功能损害更重、残疾程度及自杀发生率更高。临床实践中,处理抑郁障碍共病焦虑时,如只重视抑郁症状而低估其焦虑水平,焦虑症状得不到及时相应的治疗,会使患者的残留症状更多、临床治愈率更低、复燃或复发率更高,更多的患者可能成为难治性抑郁,严重影响患者的预后。

  因此,临床中在识别抑郁的同时,一定要注意筛查焦虑症状,问诊的同时也可借助GAD-7、HAD(医院焦虑抑郁量表)等量表协助筛查。针对抑郁障碍伴焦虑患者,可使用同时拥有抑郁和焦虑障碍适应证的抗抑郁药物,或抗抑郁药加用抗焦虑药5-HT1A受体部分激动剂(如坦度螺酮),在减轻焦虑症状的同时对抑郁症状也有增效效果,且不影响性功能,并可能对抗抑郁药所致的性功能障碍具有改善作用。

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  临床实践中,针对抑郁障碍伴焦虑患者,可选用同时拥有抑郁和焦虑障碍适应证的抗抑郁药物。另外,从抗抑郁药起效机制出发,也可考虑采用5-HT1A受体部分激动剂进行增效治疗,针对焦虑性抑郁障碍患者的疗效似乎应该更为理想,加之长期安全性相对较好,或可作为较优的治疗选择。例如,一项研究纳入了60例病房或门诊诊断为焦虑性抑郁发作、符合CCMD-3抑郁发作诊断标准且HAMD评分≥20分的患者,使用标准抗抑郁药物合并坦度螺酮治疗,观察其疗效。结果显示,坦度螺酮治疗焦虑性抑郁障碍均有效,且起效快,不良反应较少而轻微。

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